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Credenciamento - CAFAZ

Credenciamento Pessoa Jurídica

I. Identificação

Razão social

Nome fantasia:

CNPJ:

Logradouro:

Nº:

Cep:

Bairro:

Cidade:

UF:

Telefone/Fax:

E-mail

Banco

Cód. do Banco

Agência

Conta

Comprovante de conta corrente

Nome do Conselho

N° do Conselho

ISS:

N° CNES

N° do Alvará de Funcionamento:

N° do Alvará da Vig. Sanitária:

Natureza Jurídica

Privado
Federal
Estadual
Municipal
Filantrópico
Outros:

Sim
Não

Sim
Não

Administração

II. Credenciamento

Tipos de Serviços

Clínica Médica
Clínica Fisioterápica
Clínica Nutricional
Clínica Fonoaudiológica
Clínica de T. Ocupacional
Clínica Psicológica
Clínica Psiquiátrica
Clínica Oftalmológica

Cooperativa
Hospital Geral
Hospital Pediátrico
Hospital Traumatológico
Hospital Cardiológico
Hospital de Dependência Química
Hospital Materno-Infantil
Atendimento de Urgência

Home Care
Laboratório
Clínica de Diagnóstico por Imagem
Clínica de Hemodiálise
Clínica de Quimioterapia
Clínica de Saúde Mental
Policlínica
Atend de Urgência e Emergência

Especificar os serviços de Urgência e Emergência:

Especificar os serviços da Policlínica:

Turno de Atendimento

Manhã
Manhã, Tarde e Noite

Tarde
Manhã e Tarde

Noite
Tarde e Noite

Manhã e Noite

Especificar os horários:

Estrutura da Unidade

(Especificar a quantidade para os tipos de leitos existentes)

Consultório
Sala de gesso
Sala de cirurgia
Sala de observação
Sala de pequenas cirurgias

UTI neo-natal
UTI infantil
UTI adulto
Pediatria
Psiquiatria

Equipamento para esterelização
Apartamento
Enfermaria
Tisiologia
Obstetrícia

Considerações:

OBSERVAÇÃO

Apresentar cópia dos documentos

Inscrição do CNPJ

Contrato social e aditivos

Alvará de funcionamento atualizado

Alvará da vigilância sanitária atualizado

Registro do estabelecimento no conselho regional

Certidão do responsável técnico do estabelecimento

Registro junto ao CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde)

Clínicas que realizam exames de imagem - apresentar o laudo do Estudo Radiomêtrico Ambiental

Para comprovar isenção de IRRF - apresentar declaração de isenção emitida pela Receita Federal

Comprovante de recolhimento do ISS - apresentar declaração ou certidão da Secretária de Finanças do Município

Acreditação de serviços de saúde com identificação da Entidade Acreditadora

Participação no NOTIVISA da ANVISA

Participação no Progr. de Monit. da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS

EXAMES:

Anexar relação

MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS:

Especificar marca, modelo e certificação de manutenção

Declaro para os devidos fins que corresponderem à expressão da verdade as informações registradas nesse formulário bem como os documentos anexados e por eles assumo inteira responsabilidade.