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Acesso credenciado

Credenciamento - CAFAZ

Credenciamento Pessoa Física

I. Identificação

Nome

CPF

Tel.residencial

Celular

E-mail

Data de nasc

RG

Orgão Exp.

Data Exp.

Nome do Conselho

N° do Conselho

Região

Título de eleitor

N° INSS

N° CNES

N° ISS

Banco

Cód. do Banco

Agência

Conta

Comprovante de conta corrente

II. Credenciamento

Endereço de Atendimento 1

Especialidade

* Subespecialidade: * (subdivisão de uma especialidade - ex.: especialidade: ortopedia/ subespecialidade: cirurgia de joelho)

Logradouro

Nº

Bairro

Complemento

Cep

Cidade

Telefone/Fax

E-mail

Dias e horários de atendimento

Considerações

Endereço de Atendimento 2

Especialidade

* Subespecialidade: * (subdivisão de uma especialidade - ex.: especialidade: ortopedia/ subespecialidade: cirurgia de joelho)

Logradouro

Nº

Bairro

Complemento

Cep

Cidade

Telefone/Fax

E-mail

Dias e horários de atendimento

Considerações

Endereço de Atendimento 3

Especialidade

* Subespecialidade: * (subdivisão de uma especialidade - ex.: especialidade: ortopedia/ subespecialidade: cirurgia de joelho)

Logradouro

Nº

Bairro

Complemento

Cep

Cidade

Telefone/Fax

E-mail

Dias e horários de atendimento

Considerações

FISIOTERAPIA (anexar documentos comprobatórios)

Tipo

Motora
Neurofuncional
Respiratória
RPG
Oncofuncional
*Outras - especificar no campo abaixo

Atendimento

Recém-nascido
Criança
Adolescente
Adulto
Idoso

PSICOLOGIA (anexar documentos comprobatórios)

Tipo

Neuropsicologia
Psicologia Clínica
Psicomotricidade
*Outras - especificar no campo abaixo

Atendimento

Dependente químico
Criança
Adolescente
Adulto
Idoso
Paciente Cirurgia Bariátrica
Puérpera
Domiciliar

FONOAUDIOLOGIA (anexar documentos comprobatórios)

Tipo

Exames audiométricos
Audiologia
Disfagia
Linguagem
Motricidade Orofacial
Voz
*Outras - especificar no campo abaixo

Atendimento

Criança
Adolescente
Adulto
Idoso
Hospitalar
Domiciliar

III. Dados Curriculares

GRADUAÇÃO

Curso

Início

Ano de conclusão

Faculdade/Universidade

Estado

Curso

Início

Ano de conclusão

Faculdade/Universidade

Estado

PÓS-GRADUAÇÃO/ESPECIALIZAÇÃO

Curso

Início

Ano de conclusão

Entidade

Estado

Curso

Início

Ano de conclusão

Entidade

Estado

Curso

Início

Ano de conclusão

Entidade

Estado

MESTRADO

Curso

Início

Ano de conclusão

Entidade

Estado

Curso

Início

Ano de conclusão

Entidade

Estado

DOUTORADO

Curso

Entidade

Estado

Atividades - Docente de nível superior

Instituição

Atividade

Tempo da atividade

Instituição

Atividade

Tempo da atividade

IV. Informações complementares

É credenciado a outro(s) convênio(s)?

Sim

Não

Especificar

Participa de alguma sociedade de prestação de serviço (clínica, cooperativa, hospital etc.)?

Sim

Não

Nome da(s) Empresa(s)

Tipo de Participação

Considerações

OBSERVAÇÃO

Apresentar cópia dos documentos

Curriculum vitae

Registro junto ao CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde

Alvará de funcionamento atualizado

Alvará da vigilância sanitária atualizado

Comprovante de inscrição do ISS

Número de inscrição junto ao INSS ou n° do PISS constante na CTPS

Apresentar cópia dos documentos frente e verso (o profissional deve ter no mínimo 2 anos de formado)

Certificado de graduação

Cópia da carteira do Conselho Regional

Médicos - Pós-graduação reconhecida pelo MEC - mínimo de 360h

Médicos - Residência em saúde reconhecida pelo MEC

Título de especialização outorgado pela Sociedade correspondente e/ou Conselho Profissional da categoria

Participação no NOTIVISA da ANVISA

Declaro para os devidos fins que corresponderem à expressão da verdade as informações registradas nesse formulário bem como os documentos anexados e por eles assumo inteira responsabilidade.