Autorização Virtual

Formulário de solicitação de autorização


As extensões de arquivo permitidas são: .jpeg, .jpg, .gif, .tiff, .png ou .pdf



Atenção!

Preencha o formulário, digitalize e envie o pedido médico + cópia do cartão + RG. Para os casos mais complexos (como as cirurgias) é necessário o envio prévio dos laudos de exames.

Fique Atento!

Na solicitação de eventos, o médico deve informar: Nome completo do paciente, o procedimento, assinatura, data e carimbo;

Caso necessário alguma documentação complementar e/ou realização de perícia médica, noticiaremos a necessidade por telefone ou e-mail;

Os retornos das autorizações acontecerão via email, a guia autorizada deverá ser impressa, ANEXADA À SOLICITAÇÃO MÉDICA E APRESENTADA AO PRESTADOR NO ATO DO ATENDIMENTO;

Ressaltamos que após a liberação você terá 30 dias para realizar o procedimento.

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